De verdenking komt er, kort en zakelijk weergegeven, op neer dat verdachte:
schuld heeft aan de dood van [slachtoffer] , omdat verdachte hijswerkzaamheden heeft laten verrichten, bestaande uit het hijsen van een stalen balk zonder dat die stalen balk in de hijsbanden was gestropt, zonder dat een procedure om een goede coördinatie van de twee kraanbedieners te waarborgen was toegepast, en zonder dat [slachtoffer] van die plek waar de werkzaamheden werden uitgevoerd werd weggehouden,
waarna die stalen balk uit de hijsbanden is geschoven en [slachtoffer] heeft geraakt.
Voluit luidt de tenlastelegging aan verdachte, dat:
verdachte op of omstreeks 17 mei 2016, in de gemeente Wijchen, grovelijk,
althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig, in verdachtes /
het bedrijf gelegen aan ‘ [adres ] , hijswerkzaamheden heeft doen
of laten verrichten door twee van verdachtes werknemers, bestaande die
werkzaamheden uit het met twee (bovenloop)kranen en een hijsband aan elk van
die kranen (laten) hijsen en/of (laten) verplaatsen van een stalen balk (met
een lengte van (ongeveer) 22 meter en een gewicht van (ongeveer) 1800
kilogram) met het doel die stalen balk op/in een in die hal gereedstaande
oplegger te plaatsen, zonder dat bedoelde stalen balk in die hijsbanden was
gestropt, althans op enigerlei wijze was gezekerd, ter voorkoming van
schuiven in of vallen uit die hijsbanden, terwijl niet een procedure was
vastgesteld en toegepast om een goede coördinatie van de handelingen van de
bedieners (te weten die twee werknemers van verdachte) van die twee
(bovenloop) kranen te waarborgen en/of terwijl die [slachtoffer] door
verdachte niet was gemaand, althans er niet toe was verplicht zich te
verwijderen en/of zich verwijderd te houden van de plek waar die
hijswerkzaamheden plaatsvonden, waarna die stalen balk tijdens / ten gevolge
van die hijswerkzaamheden uit één of beide hijsbanden is geschoven en terecht
is gekomen op [slachtoffer] , althans die [slachtoffer] heeft geraakt,
waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is dat [slachtoffer] zodanig
letsel heeft bekomen dat die [slachtoffer] aan de gevolgen daarvan is
overleden.
Beslissing
- verklaart bewezen dat verdachte het tenlastegelegde heeft begaan, zoals hierboven omschreven;
- verklaart niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd en spreekt haar daarvan vrij;
- verklaart het bewezenverklaarde strafbaar;
- verklaart dat het bewezenverklaarde het volgende strafbare feit oplevert:
het misdrijf: aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon;
- verklaart verdachte strafbaar voor het bewezenverklaarde;
- veroordeelt verdachte tot een geldboete van € 30.000,-- (dertigduizend euro).
Dit vonnis is gewezen door mr. S.H. Peper, voorzitter, mr. H. Stam en mr. S. Taalman, rechters, in tegenwoordigheid van mr. N. Wilmink, griffier, en is in het openbaar uitgesproken op 12 februari 2018.
Leeswijzer
Deze bijlage maakt deel uit van het vonnis en bevat de bewijsmiddelen.
Wanneer hierna wordt verwezen naar dossierpagina’s zijn dit pagina’s uit het dossier van de Inspectie SZW met nummer [nummer] . Tenzij hieronder anders wordt vermeld, wordt steeds verwezen naar bladzijden van een in de wettelijke vorm, door daartoe bevoegde personen, opgemaakt proces-verbaal.
(1)
Het proces-verbaal van bevindingen van 21 november 2016, opgemaakt en ondertekend door verbalisant [verbalisant 1] , pagina’s 152, 154 tot en met 157, voor zover inhoudende, zakelijk weergeven als verklaring van de verbalisant:
Ik, [verbalisant 1] , ben als gecertificeerd hogere veiligheidskundige werkzaam bij het Expertisecentrum van de Inspectie SZW (..) Ik ontving, naar aanleiding van een ongeval dat op 17 mei 2016 ad plaatsgevonden een korte omschrijving van het ongeval en de volgende vier documenten: hijsinstructie, functie RI&E, RI&E MCB en een gebruiksaanwijzing bovenloopkraan hal 7, welke vergezeld ging van de vraag om een beschrijving te geven aangaande: a met welke arbowettelijke bepalingen de werkgever in deze specifieke situatie rekenschap had moeten houden en b: op basis van de documenten een samenvatting te geven waaraan de werkgever wel heeft voldaan, en zo mogelijk waar deze te kort is geschoten (..)
Ten tijde van het ongeval werd er met twee bovenloopkranen aan één last (stalen balk) gehesen. Deze wijze van verplaatsen van een last is hoogrisicovol. Immers elke minimale beweging van een hijskraan heeft invloed op de bewegingen van de last en daarmee op belasting van de andere bovenloopkraan. Ook is het hiervan van groot belang dat de last zodanig wordt aangeslagen dat verschuivingen van de hijsgereedschappen op de last is voorkomen. In deze specifieke hijssituatie wordt er een groot appel gedaan op de kennis en vaardigheden van de personen die de hijskranen bedienen.
Samengevat kan, aangaande de versterkte documenten daarover, het volgende geconcludeerd
worden:
De hijsinstructie is erg algemeen. Deze gaat niet in op de feitelijke hijssituaties die op
arbeidsplaats plaats vinden. Op de keuze voor bepaalde hijsgereedschappen bij verschillende
hijshandelingen en verschillende kenmerken van lasten wordt niet ingegaan. Er staan geen
voorgeschreven veilige werkmethoden in vermeld.
De functie RI&E somt een zeer beperkt aantal risico’s en algemene maatregelen op die bij het verrichten van hijswerkzaamheden kunnen voorkomen. Op een veilige werkmethode en/of werkprocedures die ten tijde van het ongeval aan de orde was, is niet ingegaan.
In de RI&E MCB wordt op pagina 19 erg kort iets gezegd over het materieel en de
deskundigheid. Het verstrekte document is een inventarisatielijst met vragen en toelichtingen
t.b.v. het inventariseren van de arbeidsrisico’s op de arbeidsplaats. In het document vindt geen evaluatie van de risico’s plaats noch is er een plan van aanpak in opgenomen om die risico’s weg te nemen of te beperken. Onder punt 20.100.20.0.0.0 “in het bedrijf worden hijs- en/of hefwerktuigen toegepast” wordt niet ingegaan op risico’s die verbonden zijn aan de toegepaste / toe te passen (veilige) werkmethoden bij het aanslaan van lasten. Een veilige en gezonde werkmethode voor het werken met hijsmachines evenals de keuze voor geschikte
hijsgereedschappen (op de kenmerken van de last afgestemd) en het handelen van een lasten is hier niet in opgenomen.
Op maandag 14 november 2016 ontving ik onderstaande vragen van [naam 2] ter
beantwoording. Deze vragen zijn beantwoord a.d.v de door de heer [naam 2] verzamelde en verstrekte onderzoeksgegevens.
Vraag 1:
Wat valt er te zeggen over de wijze van aanslaan van de last en het materiaal / de
arbeidsmiddelen waarmee in dit specifieke geval is gehesen?
Antwoord:
Bij de hijswerkzaamheden is gebruik gemaakt van een zogenaamde “platte hijsband”
(hijsgereedschap). Tijdens het hijsen lag de last in de hijsband, welke met de beide uiteinden als een zogenaamd “mandje” in de lasthaak van de bovenloopkraan was gehangen. Kenmerkend bij het op deze wijze van ophijsen van de last is dat deze “los” in de hijsband
ligt. De hijsbanden kunnen dan ook met een geringe kracht onder de last worden verschoven.
Tevens is te zien dat de hijsbanden relatief dicht aan de uiteinden van de last (stalen balk) zijn aangeslagen (Bijlage 2 foto’s 1, 5 en 6). Er hoeft dan ook maar weinig verplaatsing van de last in de hijsband op te treden opdat de last uit de hijsband valt. Tevens is op de foto’s te zien dat de stalenbalken een relatief glad oppervlak hebben, wat verschuiven dan de balk in de hijsband vergemakkelijkt. Daarnaast is, gezien de lengte van de stalenbalk, de last met twee separate bovenloopkranen opgehesen. Dat betekend dat de beide bovenloopkranen de last synchroon moeten verplaatsen. Op het moment dat één bovenloopkraan wel een verplaatsingsbeweging maakt en de ander niet heeft dat tot gevolg dat hijsbanden schuin worden belast. Een dergelijke schuine belasting (o.a. schuine reeptrek) en de daarbij optredende kracht, vergroot de kans op verschuiving van de last in de hijsband. Daar de last tijdens het beladen over de rongen van de vrachtwagen heen moet worden gehesen is er ook een kans aanwezig dat de last (stalen balk) in botsing komt met een van die rongen. Indien één hijskraan de last hoger hijst dan de ander zal de last schuin in de hijsbanden komen te liggen, wat het verschuiven van de last in een van de hijsband verhoogt.
Gezien de kenmerken van de last, de gebruikte hijsbanden, de wijze van aanslaan (in mandje), het gebruik van twee bovenloopkranen en de omgevingsfactoren (over de rongen hijsen) was het redelijkerwijs te verwachten dat de last in de hijsband kan verschuiven en zo mogelijk uitvallen.
Vraag 2:
Hoe dient een dergelijke last naar jouw mening wel gehesen te worden?
- wat valt er te zeggen over de “huidige stand der techniek” om dergelijke lasten te hijsen?
Antwoord:
Mijn mening hierin is ondergeschikt. Echter de huidige stand van de wetenschap en de
professionele dienstverlening ten aanzien van het aanslaan van lasten is een andere dan bij het ongeval is toegepast.
Als eerste de keuze van het hijsgereedschap: Bij het kiezen van het hijsgereedschap dient
primair de kenmerken van de last in ogenschouw te worden genomen. De last is hier een stalen voorwerp dat in doorsnede een H-vorm heeft, een glad oppervlak heeft, aangebouwde/gelaste uitstulpingen heeft. Kenmerkend voor het te kiezen hijsgereedschap is dat deze niet op/over de last kan (ver)schuiven. Het hijsgereedschap dient derhalve tenminste een klemmende werking te hebben. Er zijn meerdere typen en soorten hijsgereedschappen in de handel te verkrijgen. Dit vanaf een eenvoudige hijsband tot de meest complexe en specifiek op de kenmerken van de last ontworpen en geproduceerde modellen. In dezen richt ik me op twee universeel en voor onderhavige situatie meest eenvoudige en voor de handliggende oplossingen.
Eindloze hijsband / rondstroppen:
Voor het hijsen van lange voorwerpen kan gekozen worden voor een eindloze hijsband.
Deze dient dan in een zodanige vorm om de last te worden aangeslagen dat deze
zelf stroppend is. Daarvoor wordt de hijsband om de last geslagen en dient deze voordat het in de lasthaak wordt gehangen binnendoor gelust te worden (rechter afbeelding). Als nu de last wordt opgeheven zal de hijsband zich strak om de last gaan klemmen. Hierdoor wordt
verschuiven van de last aanzienlijk verminderd. Dergelijke hijsbanden zijn in verschillende lengtes verkrijgbaar. Door de kiezen voor een zo kort mogelijke hijsband komt de last dichter onder hijshaak van de bovenloopkraan te hangen en kan daarvoor hoger opgehesen worden. Derhalve kan de last hiermee eerder vrij over de rongen van de oplegger worden gehesen.
Balkklemmen:
Voor het hijsen van een last met een dwarsdoorsnede profiel CH-vorm, bijlage 2 foto’s 1 t./m 8) als ten tijde van het ongeval is er in de handel een zogenaamde balkenklem te verkrijgen. Een dergelijke balkenklem dient, met een schroefspindel, klemmend op de balk te worden
aangebracht. Bij (juiste) plaatsing is deze balkenklem bij normaal gebruik niet meer te
verschuiven over de last (balk). Een dergelijke balkenklem is voorzien van een aanslagpunt voor een ander hijsgereedschap, zoals kettingwerk. Dat kettingwerk kan dan met het andere einde in de kraanhaak worden geplaatst (..)
Gesteld kan worden dat het gebruik van een balkenklem de voorkeur geniet boven het gebruik van een hijsband.
Als tweede de keuze voor de plaats het hijsgereedschap op de last:
Ten tijde van het ongeval zijn de hijsbanden aan de uiteinden van de stalenbalken geplaatst. Hoe dichter de hijsbanden aan het uiteinde van de last is aangebracht des te kleiner de kans is om op een verschuivende band adequaat te kunnen reageren. Op foto 3 en 4 van bijlage 2 is te zien dat de stalenbalken ook waren voorzien van zogenaamde “uitstulpingen”. Indien de hijsband klemmend achter een dergelijke uitbouw was aangebracht was uitschuiven van de last voorkomen geweest.
Als derde de keuze van het hijswerktuig (bovenloopkraan):
Uit de verklaring van [getuigen 1] (bijlage 6), planner, is op te maken dat bij het hijsen van lange voorwerpen in de regel (99%) met twee portaalkranen aan één last wordt gehesen. Deze twee bovenloopkranen worden elk met een eigen bedieningspaneel op twee uit elkaar liggende plaatsen bediend. Dat houdt in dat de twee operators van de hijskranen met elkaar de bewegingen precies moeten afstemmen. Zodra er ook maar enig tijdsverschil in het bedienen van de bovenloopkraan zit zal de last scheef worden verplaatst en zal er een schuine belasting in de hijsgereedschappen/hijsbanden gaan optreden. (verschuiving van de hijsbanden bij hijsen in een mandje is dan ook voorspelbaar).
(2)
Het proces-verbaal van verhoor getuige [getuigen 2] van 15 juni 2016, pagina’s 49 tot en met 53, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven als verklaring van de getuige:
V: Welke werkzaamheden verrichte [slachtoffer] op het moment van het ongeval?
A: Hij liep van het luchtventiel halverwege de trailer naar de cabine van de trekker. Hij liep tussen de te laden balken en de vrachtwagencombinatie.
V: Wie beslist of er met één of met twee kranen wordt gewerkt?
A: Daar is geen algemene regel voor. Je beslist dit zelf of in overleg met een collega.
V: Welke aanvullende instructies hebben jullie bij het gebruik van twee kranen?
A: Hiervoor hebben we geen aanvullende instructies gekregen.
V: Welke voorzorgsmaatregelen waren er genomen ten tijde van het ingeval?
A: Geen extra maatregel bovenop de maatregelen tijdens het reguliere dagelijkse hijswerk.
V: Aan welke veiligheidsmaatregelen moet er zijn voldaan om op de juiste manier met de halkranen te kunnen werken?
A: Als er iemand in de buurt is, waarschuw je deze persoon.
V: Welke instructies hebben jullie daarbij gekregen?
A: In de kantine hangt een formulier met regels over veilig hijsen. Daarin staat beschreven hoe je veilig moet hijsen en welke voorzieningen je daarbij moet treffen. Dit formulier is door de werkgever opgehangen.
V: Op welke afstand van de uiteinden van de last werden de hijsbanden geplaatst?
A: Ik weet dat dit aan mijn kant ongeveer een halve meter was.
V: Hoe is vervolgens het hijsen in zijn werk gegaan?
A: (..) We zijn eerst langzaam gaan hijsen om de balk te stabiliseren. Toen hesen we gelijktijdig naar de hoogste stand en in de richting van de trailer. Ik zal al gauw dat we niet over de rongen aan mijn kant heen konden komen. Toen ben ik gestopt en ik zag dat [getuigen 3] ook stopte met de beweging in de richting van de trailer. Ik besloot om mijn kraan iets in de richting van die van [getuigen 3] te bewegen om zodoende de balk toch wat hoger te kunnen hijsen. Op dat moment zei [slachtoffer] dat ik niet verder hoefde te gaan en dat hij de rongen wel uit de trailer zou halen. Ik ben toen ook gestopt met mijn kraan te bewegen.
V: Welke afspraken/procedures zijn er binnen het bedrijf afgesproken over het hijsen met twee personen?
A: Het is een stuk praktijk met mondelinge kennisoverdracht. Ik heb geen schriftelijke instructies gekregen.
V: Op welke hoogte hing de last ten tijde van het ongeval?
A: Hij hing op de hoogste stand op een afstand van ongeveer een meter van de rongen van de trailer. De afstand was daarbij bij mij ongeveer gelijk aan die bij [getuigen 3] .
V:Wat kunt u mij vertellen over de positie van [slachtoffer] vlak voor het ongeval?
A: Op het moment dat de balk viel, liep hij op nog geen twee meter van de voorkant van de trailer tussen de stapel balken en de trailer.
V: Waar was [slachtoffer] op dat moment mee bezig?
A: Hij liep terug van het luchtventiel van de trailer naar de trekker.
V: Wat zijn de instructies omtrent de veiligheid van derden, zoals chauffeurs?
A: Als we gaan hijsen moet iedereen uit de buurt blijven, dus chauffeurs ook.
V: Waarom waren jullie al aan het hijsen terwijl de chauffeur nog met zijn oplegger bezig was?
A: We hangen altijd de last bij de vrachtwagen zodat de chauffeur kan zien hoe lang hij zijn trailer moet uitschuiven om de last te kunnen ontvangen.
(3)
Het proces-verbaal van verhoor getuige [getuigen 1] van 15 juni 2016, pagina’s 45 en 46, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven als verklaring van de getuige:
V: Is er nagedacht over de route van de te hijsen last en is daarbij gekeken of er obstakels waren?
A: Dit is standaard werk voor ons, dit doen wij dagelijks: hier maken wij geen hijsplan of iets dergelijks voor. Dit materiaal kon zonder hijsplan gehesen worden; het was recht toe, recht aan materiaal.
V: Wat kun je vertellen over de rongen op de oplegger?
A: Die zitten erop voor de veiligheid zodat de balken er niet af kunnen vallen tijdens transport. We hebben de balk met twee kranen gehesen in de hoogste stand: toen hing de balk nog boven het materiaal (..) Ik heb niet gezien dat [slachtoffer] terug is gelopen om nog iets aan de trailer te doen anders zou ik hem zeker weggestuurd hebben.
V: op welke wijze werd de last aangeslagen en door wie?
A: We hebben een hijsband gebruikt van 4,80 meter lengte en hebben deze in een U-vorm om de balk gedaan, met de twee hijsogen van de hijsband aan de haak. We hebben geen strop gebruikt. Dat doen we altijd zo bij balken.
V: Wat zijn de instructies omtrent de veiligheid van derden, zoals chauffeurs?
A: (..) tijdens het laden geven wij aan uit de buurt te blijven van het hijsgebied.
V: Is het bij de directie bekend dat er op de onderhavige manier wordt gehesen met twee halkranen? Dit geldt ook voor de manier van aanslaan van de last.
A: Deze werkwijze is gewoon algemeen bekend, we laden altijd met twee halkranen; de directie weet hiervan.
(4)
Het proces-verbaal van de terechtzitting van 29 januari 2018, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven als verklaring van getuige [getuigen 1] :
Alvorens we beginnen kijken we naar het materiaal, het gewicht, hoe we veilig kunnen werken en welke hijsmiddelen worden gebruikt. We bekijken dat dus op dat moment. We hebben bij deze klus met zo’n lange balk gekozen voor twee bovenloopkranen en twee gelijke hijsbanden. Je hoeft geen standaard hijsplan te hebben. Dit was een standaard procedure voor ons. Dit doen we dagelijks. Stroppen doen we eigenlijk niet. De balk hing in de hoogste stand ten tijde van het ongeval. Toen kwam er een collega die iets wou vragen. Die collega hoorde de strop ineens glijden en waarschuwde ons. Ik heb niet gezien dat [getuigen 2] zijn kraan op enig moment nog iets in mijn richting heeft gereden. Daarover heeft hij geen contact met mij gehad. Ik stond aan de achterzijde van de oplegger. Ik had dus zicht op de bestuurderszijde van de vrachtwagen. Ik heb niet gezien dat [slachtoffer] naar voren is gelopen. Als ik dat had gezien had ik hem zeker weggestuurd. Je moet namelijk niet in het hijsgebied komen.
(5)
Het proces-verbaal van de terechtzitting van 29 januari 2018, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven als verklaring van getuige [verdachte] :
Op de hijsinstructie staat niets over hijsen met twee kranen. Het zijn meer algemene veiligheidsregels voor kranen. Specifieke dingen worden voorafgaand aan het laden mondeling besproken met elkaar. Het gaan dan over wat ze gaan laden en hoeveel kranen en welke hijsbanden ze gebruiken. Er wordt ook afgestemd wie de leider van de twee kraanbedieners is. In dit geval was dat [getuigen 1] . De door hen gebruikte methode is de gangbare methode in ons bedrijf. Stroppen doen we vrijwel nooit, omdat we met gecoate materialen werken. We hijsen al twintig jaar zo.
(6)
Het proces-verbaal van bevindingen van 18 mei 2016, opgemaakt en ondertekend door verbalisant [verbalisant 2] , pagina 60, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven, als verklaring van de verbalisant:
Ik kreeg te horen dat in het Radboudziekenhuis te Nijmegen een manspersoon, de heer [slachtoffer] , was komen te overlijden ten gevolge van een bedrijfsongeval in Bergharen (..) Het enige dat bekend was, was dat: (..) in de middag tijdens het laden van zijn vrachtwagen op een bedrijventerrein in Bergharen een metalen balk op hem was terecht gekomen, dat de heer [slachtoffer] een meervoudige bekkenfractuur bleek te hebben, dat de heer [slachtoffer] ten gevolge van interne bloedingen in het Radboudziekenhuis omstreeks 17:40 uur was komen te overlijden (..) Uit de uitgevoerde schouw bleek dat de overledene op zijn linker dijbeen een forse bloeduitstorting had en dat er een deuk in het linkerdijbeen zat. Ook werden meerdere schaafwonden waargenomen.