3
De achtergrond van het geschil
3.1
Salland, voorheen handelend onder de naam Eno, is een zorgverzekeraar in de zin van artikel 1 aanhef en onder b van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Zij vergoedt zorg vanuit de basisverzekering. Onder deze zorg valt ‘verpleging en verzorging’ (hierna: wijkverpleging). (Voetnoot 1) Active Zorg was in 2021 en 2022 een gecontracteerde zorgaanbieder van Salland. Active Zorg verleende de verzekerde zorg (wijkverpleging) aan de verzekerden van Salland en mocht haar declaraties daarvoor direct bij Salland indienen. Per 1 januari 2021 zijn elf verzekerden van Salland in de zorg gekomen bij Active Zorg. Per 1 januari 2022 zijn daar nog vijf van haar verzekerden bij gekomen.
3.2
Op grond van de “Zorgovereenkomst verpleging en verzorging 2021” en de “Zorgovereenkomst verpleging en verzorging 2022” (hierna samen te noemen (in enkelvoud): de Zorgovereenkomst) verleent Active Zorg als zorgaanbieder aan de verzekerden van Salland “verpleging en verzorging zoals bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering (Bzv). De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg, bedoeld in art. 2.4 Bzv (…)”. (Voetnoot 2) In de Zorgovereenkomst is bepaald dat Active Zorg als aanbieder zorg levert nadat op basis van een indicatiestelling door een BIG-geregistreerde hbo-verpleegkundige is vastgesteld dat de verzekerde recht heeft op zorg uit de Zvw. Bij die indicatiestelling wordt gebruik gemaakt van ‘Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’ van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) (hierna: het Normenkader). Ook wordt gebruikgemaakt van het Begrippenkader Indicatieproces zoals opgesteld door de V&VN en geduid door het Zorginstituut (hierna: het Begrippenkader). (Voetnoot 3)
3.3
Op deze zorgovereenkomst zijn de “Algemene Inkoopvoorwaarden van Eno Zorgverzekeraar N.V.” (hierna: de Inkoopvoorwaarden) en de daarbij horende bijlage, de “Uniforme Declaratieparagraaf, bijlage bij de Algemene Inkoopvoorwaarden Eno” (hierna: de Uniforme Declaratieparagraaf), van toepassing. In de Inkoopvoorwaarden is bepaald dat Active Zorg als aanbieder zorg levert voor zover de verzekerde daar redelijkerwijs op is aangewezen, (Voetnoot 4) en dat de zorgaanbieder zich bij de verlening van de zorg mede laat leiden door overwegingen van effectiviteit, noodzakelijkheid en doelmatigheid. (Voetnoot 5)
3.4
In de Zorgovereenkomst is bepaald dat Active Zorg als aanbieder verantwoordelijk is voor de doelmatigheid van het gebruik van verpleging en verzorging en ook voor een juiste indicatiestelling. (Voetnoot 6) Active Zorg heeft alleen recht op voldoening van haar declaraties indien en voor zover zij heeft gehandeld conform het bepaalde in de Zorgovereenkomst en de daarvan deel uitmakende bijlagen. (Voetnoot 7) Salland is gerechtigd om een uitbetaalde declaratie van Active Zorg terug te vorderen indien er sprake is van ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties en/of ondoelmatige zorg. (Voetnoot 8) Anders dan bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders, hoeft Active Zorg niet vooraf een machtiging te vragen bij Salland. Of Active Zorg aan de voor vergoeding geldende vereisten heeft voldaan, wordt alleen achteraf getoetst. De hiervoor genoemde contractuele verplichtingen komen overeen met de voorwaarden die op de zorgverzekering van toepassing zijn: de Verzekeringsvoorwaarden.
3.5
Salland is zowel contractueel als op grond van de wet gerechtigd (en op grond van de wet ook verplicht) om te toetsen of aanspraak bestaat op betaling van ingediende declaraties. Deze wettelijke controleverplichting hangt samen met het voor zorgverzekeraars geldende verbod tot vergoeding van zorg, wanneer op betaling daarvan geen recht bestaat. (Voetnoot 9)
3.6
Op basis van een signaal heeft Salland een materiele controle, (Voetnoot 10) met detailcontrole, (Voetnoot 11) en vervolgens een fraudeonderzoek (Voetnoot 12) verricht naar Active Zorg. Het fraudeonderzoek heeft niet geleid tot de vaststelling dat Active Zorg zich schuldig heeft gemaakt aan fraude, maar wel dat in vijftien van de zestien beoordeelde dossiers de zorg op ondoelmatige wijze is geleverd en ook dat niet wordt voldaan aan het merendeel van de zes normen uit het Normenkader.
3.7
Salland stelt dat Active Zorg is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit de Zorgovereenkomst/de Inkoopvoorwaarden, door (i) zorg te verlenen op basis van indicaties die niet voldoen aan de in het Normenkader en Begrippenkader Indicatieproces gestelde vereisten, en (ii) door op ondoelmatige wijze zorg te verlenen bestaande uit het verlenen van onnodige en niet-passende zorg waarbij veelal de voor de geïndiceerde zorg benodigde tijd ook (veel) te ruim is geïndiceerd. In één van de afgekeurde dossiers ziet Salland uit coulance af van het terugvorderen van de betaalde vergoeding. In zes van de veertien resterende dossiers vordert Salland het geheel van de vergoede declaraties terug, omdat in die zes dossiers de aanspraak op wijkverpleging in het geheel niet aannemelijk is. Met betrekking tot de overige acht dossiers vordert Salland een deel van de vergoede bedragen terug. Het gaat dan over dát deel van de werkzaamheden waarvoor een aanspraak wijkverpleging niet aanwezig is geoordeeld en/of de werkzaamheden waarvan is geoordeeld dat de tijd (veel) te ruim is geïndiceerd.
3.8
Active Zorg voert hiertegen verweer en maakt in reconventie aanspraak op betaling van een factuur van december 2022.
Overwegingen
4.1
Salland vordert, kort gezegd, een verklaring voor recht dat Active Zorg toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de Zorgovereenkomst en om Active Zorg te veroordelen tot (terug)betaling van € 469.867,61 aan Salland. Active Zorg heeft zich tegen deze vorderingen verweerd. Zo betoogt zij dat de vordering van Salland tot (terug)betaling ondeugdelijk is, omdat deze is gebaseerd op een onzorgvuldig en onrechtmatig gebruik van onderzoeks- en controlebevoegdheden door Salland. Dat verweer laat de rechtbank onbesproken, omdat de vorderingen van Salland al op andere gronden worden afgewezen.
De rechtbank beoordeelt slechts zes dossiers
4.2
De rechtbank stelt voorop dat tussen partijen niet ter discussie staat dat de in rekening gebrachte zorg feitelijk is verleend. Active Zorg heeft onweersproken gesteld dat slechts ter discussie staat of er daadwerkelijk een indicatie bestond voor de verleende zorg. Salland betwist niet dat in elk van de onderzochte dossier een, in het zorgplan opgenomen, indicatie aanwezig is en dat deze indicaties zijn gesteld door daartoe bevoegde verpleegkundigen.
4.3
De rechtbank zal hierna slechts de zes dossiers beoordelen waarvan Salland stelt dat in die dossiers de aanspraak op wijkverpleging in het geheel niet aannemelijk is. De rechtbank doet dit, omdat aan de voorwaarde voor de eisvermindering is voldaan. Die voorwaarde was namelijk dat, als de rechtbank verplicht is in de overige acht dossiers een deskundige te benoemen, Salland haar vordering vermindert tot een vordering tot (terug)betaling in de zes dossiers waarin het gehele bedrag wordt teruggevorderd. Omdat de rechtbank ten aanzien van de overige acht dossiers niet kan beoordelen of de geïndiceerde tijd wel of niet te ruim is, zou hier normaal gesproken een deskundige voor worden benoemd. Gelet op de hiermee ingetreden voorwaarde voor de eisvermindering van Salland, wordt hiertoe echter niet overgegaan.
4.4
De rechtbank is ten aanzien van de resterende zes dossiers van oordeel dat Salland, gelet op de gemotiveerde betwisting van Active Zorg, onvoldoende heeft onderbouwd dat een geneeskundige context (op grond waarvan de aanspraak op wijkverpleging bestaat) ontbreekt. Dat wordt hierna uitgelegd.
4.5
In bijlage 1 bij de brief van 21 september 2022 (Voetnoot 13) heeft Salland de normen van het Normenkader per verzekerde (11 dossiers) afgelopen. De beoordelingen per dossier worden in de bijlage bij deze brief weergegeven in een tabel met aan de linkerzijde de zes normen uit het Normenkader en aan de rechterzijde een beschrijving met de reden waarom de zorgverlening volgens Salland niet aan die normen zou voldoen. Per dossier wordt vervolgens uitgewerkt of er voldoende geneeskundige context bestaat om aanspraak op wijkverpleging aan te nemen. Active Zorg heeft onweersproken gesteld dat Salland in alle correspondentie nadien heeft vastgehouden aan haar bevindingen uit de brief van 21 september 2022, zodat die brief met bevindingen als uitgangspunt wordt genomen voor de eerste elf dossiers.
4.6
Ondertussen was Salland gebleken dat vanaf 1 januari 2022 nog vijf van haar verzekerden in de zorg zijn gekomen bij Active Zorg, waarna Salland heeft besloten om ook ten aanzien van deze verzekerden onderzoek te doen. De voorlopige bevindingen ten aanzien van deze vijf dossiers zijn per brief van 14 maart 2024 aan Active Zorg medegedeeld. (Voetnoot 14) Die brief wordt voor de overige vijf dossiers als uitgangspunt genomen.
Ontbreken aanspraak op wijkverpleging is niet komen vast te staan
4.7
Voordat de rechtbank tot een beoordeling per dossier komt, stelt zij voorop dat, gelet op het primaat van de indicerende professional, er voor de zorgverzekeraar slechts ruimte is voor een marginale beoordeling van die indicatie. Het gaat erom of de indicerende professional in redelijkheid tot de indicatie heeft kunnen komen en niet of (de medisch adviseur van) de zorgverzekeraar zelf ook tot die indicatie komt. Een en ander volgt (onder andere) uit het arrest van het Hof Arnhem-Leeuwarden van 30 mei 2023. (Voetnoot 15) Salland heeft weliswaar betwist dat dit arrest van toepassing is, omdat daar – anders dan hier – sprake is van niet-gecontracteerde zorg, maar hier gaat de rechtbank aan voorbij. De rechtbank ziet namelijk niet in waarom dit primaat niet zou gelden/een andere toets zou gelden bij gecontracteerde zorg.
Mevrouw [naam] BSN [nummer] (dossier 1)
4.8
Volgens Salland ontbreekt in dit dossier de geneeskundige context voor de aanspraak op wijkverpleging, want de “grondslag voor het zelfzorgtekort lijkt in deze kwestie van psychische aard”. Active Zorg heeft gemotiveerd betwist dat dit tot gevolg zou hebben dat dus geen aanspraak kan bestaan op wijkverpleging. Volgens Active Zorg treedt de psychische problematiek in veel gevallen op naast somatische klachten en de behoefte aan geneeskundige zorg. Dat is volgens Active Zorg ook in dit dossier het geval, waarbij de somatische klachten bestaan uit rugpijn en krachtverlies in de handen en de armen. De fysieke beperkingen zijn beschreven in de OMAHA-aanleiding en in het zorgplan. Salland heeft in reactie hierop weliswaar nog aangegeven dat het enkel opsommen van medische klachten en diagnoses niet genoeg is, maar dit is naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende om – mede gelet op het primaat van de indicerende professional – tot de conclusie te komen dat er dus geen somatische klachten bestonden (en daarmee de aanspraak op wijkverpleging).
4.9
Het bovenstaande betekent dat niet is komen vast te staan dat de geneeskundige context voor de aanspraak op wijkverpleging ontbreekt. De vordering ten aanzien van dossier 1, terugbetaling van € 43.606,96, zal daarom worden afgewezen.
Mevrouw [naam] BSN [nummer] (dossier 7)
4.10
Volgens Salland bestaat ook in dit dossier onvoldoende geneeskundige context voor de aanspraak op wijkverpleging. Salland stelt dat het enkel vermelden van klachten (functieverlies arm, rugklachten, incontinentie, etc.) onvoldoende is voor de aanspraak op wijkverpleging, terwijl voor deze klachten geen diagnose/oorzaak gegeven wordt en niet bekend is of hiervoor een behandeling mogelijk is of ooit heeft plaatsgevonden. Active Zorg heeft deze stellingen gemotiveerd betwist. Volgens haar bestaat er niet pas aanspraak op wijkverpleging wanneer alle (andere) behandelmogelijkheden zijn uitgeput. Het is, zo stelt Active Zorg, niet aan de wijkverpleegkundige om medische diagnoses te stellen of behandelmogelijkheden te signaleren. Dat is aan de huisarts in overleg met de verzekerde. In dit geval was de verzekerde ook via de huisarts naar Active Zorg verwezen. Salland heeft hierover weliswaar nog gesteld dat een verwijzing door de huisarts niet doorslaggevend is, maar die enkele stelling is, gelet op de gemotiveerde betwisting van Active Zorg en het primaat van de indicerende professional, onvoldoende om aan te nemen dat dus geen aanspraak op wijkverpleging bestaat.
4.11
Het bovenstaande betekent dat niet is komen vast te staan dat de geneeskundige context voor de aanspraak op wijkverpleging ontbreekt. De vordering ten aanzien van dossier 7, terugbetaling van € 78.312,67, zal daarom worden afgewezen.
Mevrouw [naam] BSN [nummer] (dossier 8)
4.12
Salland stelt dat de beperkingen niet geobjectiveerd zijn ten opzichte van de geneeskundige context. Wat hiermee precies wordt bedoeld heeft Salland niet verder toegelicht, maar voldoende duidelijk is dat Salland van oordeel is dat ook hier de geneeskundige context voor aanspraak op wijkverpleging ontbreekt. Dit, omdat hier sprake “lijkt” van een behoefte aan begeleiding, in plaats van verpleging of verzorging. Salland stelt daarnaast dat niet duidelijk is welke beperkingen waaruit voortkomen en of mogelijke hulpmiddelen voorhanden zijn. Als onweersproken staat echter vast dat voor de medicatietoediening geen hulpmiddelen voorhanden zijn, omdat de verzekerde therapieontrouw is en niet in staat is om medicatie in te nemen zonder hulp. Gelet op het primaat van de indicerende professional zijn deze enkele – en door Active Zorg betwiste – stellingen onvoldoende om aan te nemen dat dus geen aanspraak op wijkverpleging bestaat.
4.13
Het bovenstaande betekent dat niet is komen vast te staan dat de geneeskundige context voor de aanspraak op wijkverpleging ontbreekt. De vordering ten aanzien van dossier 8, terugbetaling van € 81.596,06, zal daarom worden afgewezen.
Mevrouw [naam] BSN [nummer] (dossier 12)
4.14
Salland stelt dat geen indicatie bestaat voor het toedienen van insuline en het aanreiken van medicatie. Active Zorg heeft dit gemotiveerd betwist. Zij stelt dat de verzekerde regelmatig verward is en daardoor niet weet welke medicatie en hoeveel insuline ze moet nemen. Als onweersproken staat vast dat fouten met betrekking tot de dosering in het verleden tot ziekenhuisopnames hebben geleid. Salland stelt verder dat een medicijndispenser kon worden ingezet, ook omdat de kosten hiervan voor vergoeding in aanmerking zouden komen. Active Zorg heeft dit laatste tijdens de mondelinge behandeling gemotiveerd betwist, zodat dit niet is komen vast te staan.
4.15
Salland stelt daarnaast dat niet duidelijk is waarom structureel zorg nodig is voor huidzorg en bij het douchen en aankleden. Ook hiervoor verwijst Active Zorg naar de OMAHA-aanleiding. Hierin staat onder andere: “Mevrouw heeft ondersteuning nodig bij haar persoonlijke verzorging vanwege diverse gezondheidsproblemen die haar mobiliteit en zelfredzaamheid beperken. Ze wordt snel vermoeid en kortademig bij inspanning, wat deels wordt veroorzaakt door astma en de nasleep van een longontsteking. Haar anemie verergert deze klachten, waardoor haar energieniveau verder wordt verlaagd en zelfs lichte fysieke activiteiten zwaar worden. Daarnaast ervaart mevrouw regelmatig duizeligheid, wat het risico op vallen aanzienlijk verhoogt.”
4.16
Het bovenstaande betekent dat niet is komen vast te staan dat de geneeskundige context voor de aanspraak op wijkverpleging ontbreekt. De vordering ten aanzien van dossier 12, terugbetaling van € 31.302,96, zal daarom worden afgewezen.
De heer [naam] BSN [nummer] (dossier 13)
4.17
Salland stelt dat er onvoldoende geneeskundige context is voor tweemaal daags hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Active Zorg heeft dit gemotiveerd betwist en verwijst hiervoor naar de OMAHA-aanleiding en het zorgplan. Volgens Active Zorg is er sprake van onder andere extreme vermoeidheid, trillende handen, draaiduizeligheid, verhoogd valgevaar, rugpijn en beperkingen in het gebruik van de schouders. Salland stelt dat onduidelijk is waarom de verzekerde niet zelfredzaam is, maar hier gaat de rechtbank, gelet op de hiervoor genoemde en niet door Salland betwiste klachten, aan voorbij.
4.18
Volgens Salland is er daarnaast onvoldoende informatie om vast te stellen dat er aanspraak bestaat op het meten van de glucosespiegel en het toedienen van insuline. Ook dit heeft Active Zorg gemotiveerd betwist. Active Zorg verwijst hiervoor naar het zorgplan, waarin is vermeld dat de verzekerde een gezichtsbeperking heeft, analfabetisme, vergeetachtig is en moeite heeft met de complexiteit van behandelvoorschriften. Volgens Salland wordt niet concreet aangegeven wat er onder “beperkt zicht” valt, maar ook dit heeft Active Zorg gemotiveerd betwist. Wederom verwijst Active Zorg naar het zorgplan, waarin wordt aangegeven: “moeite met zien van objecten dichtbij, moeite me zien van objecten veraf, moeite met zien van kleine letters, overig, loensen / knipperen / tranende ogen / wazig zicht”.
4.19
Salland heeft zich verder nog op het standpunt gesteld dat – ook hier – de mogelijkheid van een medicijndispenser had moeten worden onderzocht. De rechtbank gaat hier, gelet op hetgeen overwogen in rechtsoverweging 4.14, aan voorbij.
4.20
Het bovenstaande betekent dat niet is komen vast te staan dat de geneeskundige context voor de aanspraak op wijkverpleging ontbreekt. De vordering ten aanzien van dossier 13, terugbetaling van € 31.422,97, zal daarom worden afgewezen.
Mevrouw [naam] BSN [nummer] (dossier 14)
4.21
Salland stelt dat de klachten van deze verzekerde niet geobjectiveerd zijn: “Waarin uit zich de beperking die is ontstaan door artrose en nekhernia? Niet iedereen met artrose en een nekhernia is niet meer zelfredzaam.” Active Zorg heeft dit gemotiveerd betwist en verwijst naar de OMAHA-aanleiding, waarin is vermeld: “Mw heeft erg veel pijn aan haar lichaam. Mw heeft artrose in de benen en zij heeft een nekhernia. Deze beide belemmeren haar in het dagelijks leven waardoor zij niet in staat is om de ADL zorg zelfstandig uit te voeren. Mw heeft medicatie tegen de pijn echter werkt dit niet voldoende.” Met Active Zorg is de rechtbank van oordeel dat het verlies van zelfredzaamheid van de verzekerde hiermee voldoende vaststaat.
4.22
Salland stelt verder dat in de opgevraagde informatie is aangegeven dat er een verdenking is op astma of COPD. Volgens Salland is dit niet gediagnosticeerd door een arts. Omdat volgens Salland niet is vermeld in hoeverre de COPD de verzekerde belemmert, bestaat er volgens haar onvoldoende geneeskundige context voor de aanspraak op wijkverpleging. Active Zorg heeft dit gemotiveerd betwist. Zo wijst zij op OMAHA-aanleiding, waarin is vermeld dat in 2019 de verdenking COPD/astma is gesteld. Als onweersproken staat vast dat dit is overgenomen uit de beschikbare medische gegevens van de verzekerde, afkomstig van de huisarts. In de OMAHA-aanleiding wordt verder vermeld: “Mw. heeft erg last van astma. Mw. heeft ernstige longproblematieken. Mw. is snel benauwd, en heeft hierdoor een lage inspanningstolerantie.” Active Zorg heeft hiermee de stelling van Salland, dat sprake is van een onvoldoende geneeskundige context, naar het oordeel van de rechtbank voldoende gemotiveerd betwist.
4.23
Het bovenstaande betekent dat niet is komen vast te staan dat de geneeskundige context voor de aanspraak op wijkverpleging ontbreekt. De vordering ten aanzien van dossier 14, terugbetaling van € 22.953,32 zal daarom worden afgewezen.
Schending Normenkader is geen zelfstandige grond voor terugvordering
Normenkader: een toelichting
4.24
Salland stelt daarnaast dat in ieder van de veertien dossiers niet is voldaan aan meerdere van de zes normen van het Normenkader. Salland heeft ter zitting toegelicht dat het (structureel) niet voldoen door Active Zorg aan norm 1 en norm 6 niet ten grondslag ligt aan de vordering. Deze tekortkomingen zijn weliswaar geconstateerd, maar vormen volgens haar slechts bijkomende bevindingen en dragen niet zelfstandig de vordering tot (terug)betaling. Volgens Salland ligt dat anders voor het niet voldoen aan normen 3, 4 en 5, waarbij het gaat om:
het versterken van eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten en het cliëntsysteem (norm 3);
het doorlopen (en vastleggen) van het verpleegkundig proces (norm 4); en
de deugdelijke vastlegging conform de V&VN-richtlijn vastlegging 2011 en/of 2022 (norm 5).
4.25
Voor een goed begrip volgt een toelichting op het Normenkader. Voorwaarde voor het recht op vergoeding van wijkverpleging is een door een BIG-geregistreerde hbo-verpleegkundige gestelde indicatie, die deze indicatie overeenkomstig het Normenkader en het Begrippenkader heeft gesteld. Dat volgt volgens Salland uit artikel 2 lid 1 van de Zorgovereenkomst:
“[d]e zorgaanbieder levert zorg nadat op basis van een indicatiestelling door een BIG-geregistreerde hbo-verpleegkundige is vastgesteld dat verzekerde recht heeft op zorg uit de Zorgverzekeringswet. Hierbij wordt gebruik gemaakt van ‘Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’ van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN). Ook wordt gebruik gemaakt van het Begrippenkader Indicatieproces zoals opgesteld door de V&VN en geduid door het Zorginstituut”.
4.26
Het Normenkader kent zes normen die op de website van V&VN als volgt worden toegelicht:
“[h]et normenkader beschrijft aan welke eisen verpleegkundigen moeten voldoen wanneer zij extramurale verpleging en verzorging indiceren en organiseren. Het normenkader biedt cliënten duidelijkheid en is richtinggevend voor zorgprofessionals, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In het normenkader zijn de volgende zes normen voor het uitvoeren van de verpleegkundige indicatiestelling en de organisatie van de te leveren zorg uitgewerkt: (…)
3. Indiceren en organiseren van zorg is gericht op het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten en het cliëntsysteem. Verpleegkundigen sluiten hiermee aan op de maatschappelijke noodzaak de zorg verantwoord uit te kunnen voeren.
4. Besluitvorming rond indiceren en organiseren van zorg vindt plaats op basis van het verpleegkundig proces. De methode die verpleegkundigen daarbij hanteren is het klinisch redeneren. Dit proces bestaat uit vraagverheldering, diagnose, planning van resultaten en interventies, organisatie, uitvoer en evaluatie van zorg.
5. De verslaglegging voldoet aan de V&VN-richtlijn voor verpleegkundige verslaglegging (2011). In deze richtlijn worden het doel en de onderdelen van de verslaglegging besproken. (…)”
4.27
In het Begrippenkader wordt ten aanzien van norm 3, 4 en 5 nog het volgende opgemerkt. Ten aanzien van norm 3:
“[h]et bepalen van de zorgbehoefte (het indiceren) is gericht op het versterken van de zelfredzaamheid en de eigen regie. (…) De wijkverpleegkundige baseert de inzet van het netwerk (stap 4 en 5 verpleegkundig proces) op alle informatie die zij verzameld heeft tijdens de anamnese (stap 1 verpleegkundig proces). (…) Voordat de wijkverpleegkundige besluit dat er professionele inzet noodzakelijk is, kijkt de wijkverpleegkundige of het ook op een andere manier kan, of er andere mogelijkheden zijn (stap 4 verpleegkundig proces). Professionele zorgverlening is het laatste wat de wijkverpleegkundige inzet. Welke afwegingen maakt zij daarbij?
Eigen vermogen: wat kan en wil de zorgvrager zelf?
Vermogen van het netwerk: wat kan het netwerk zelf doen en organiseren in relatie tot draagkracht en draaglast?
Vermogen van het wijknetwerk: wat kunnen vrijwilligers uit de buurt, wijk (gemeente) doen?
Hulpmiddelen: welke hulpmiddelen zijn er om te ondersteunen in de zorguitoefening?
ICT: welke interventies zijn er met ‘zorgtechnologie’ uit te voeren en beschikbaar/bruikbaar in deze situatie?
Professionals: welke professional dient deze interventie uit te voeren in relatie tot het beoogde zorgdoel?”.
Ten aanzien van norm 4:
“(…) In de wijkverpleging is het ‘doorlopen’ van het verpleegkundig proces van belang om tot een goede indicatie van zorg te komen, het zorgplan op te stellen en goede zorg te verlenen. (…) Bij het indiceren van zorg zijn vooral stap 1 tot en met 4 essentieel. (Voetnoot 16) Voor het opstellen van het zorgplan gaat het om stap 2 tot en met 4. (Voetnoot 17) Voor de uitvoering en monitoring van de zorgverlening zijn stap 3 tot en met 6 weer van belang. (Voetnoot 18) Voor de evaluatie zijn alle stappen belangrijk.”
Ten aanzien van norm 5:
“(…) Om het verpleegkundig proces bij de zorgvrager in de wijkverpleging inzichtelijk te maken gebruikt het team wijkverpleging een zorgdossier, veelal een elektronisch cliëntendossier (EPD). Iedere zorgvrager heeft een eigen persoonlijk zorgdossier. Het individuele zorgdossier omvat alle bronregistraties van het primaire zorgproces. Het draagt bij aan de continuïteit van de zorg en maakt de geleverde zorg ‘navolgbaar’ (…). In het zorgdossier vindt de verslaglegging door verpleegkundigen en verzorgenden plaats. De beroepsgroep verstaat onder verslaglegging het vastleggen van gegevens over alle stappen van het verpleegkundig proces namelijk: anamnese, diagnosestelling, plannen van resultaten (zorgdoelen) vaststellen van (EBP) interventies, uitvoering van interventies (rapportages) en evaluatie. Ook de overdracht is onderdeel van de verpleegkundige verslaglegging. (…) Het zorgplan is onderdeel van het zorgdossier en omvat de diagnoses, gewenste resultaten zorgdoelen, planning en uitvoering van (EBP) interventies en evaluaties”.
4.28
Salland stelt dat de richtlijn ‘Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging’ van de V&VN, waarnaar in het Normenkader wordt verwezen, relevant is voor de wijze en mate van verslaglegging. Salland stelt dat logischerwijze geldt dat indien niet aan de in de Zorgovereenkomst en/of de Verzekeringsvoorwaarden gestelde voorwaarden wordt voldaan, zoals bijvoorbeeld ten aanzien van het vereiste van een indicatie door een bevoegde verpleegkundige conform het Normenkader en/of het Begrippenkader Indicatieproces, er geen recht op vergoeding van kosten bestaat.
4.29
Met Active Zorg is de rechtbank van oordeel dat het niet of onvoldoende voldoen aan de normen 3, 4 of 5, geen zelfstandige grond is voor het instellen van de vordering tot volledige (terug)betaling. In artikel 2 lid 1 van de Zorgovereenkomst is weliswaar bepaald dat bij het stellen van de indicatie gebruik wordt gemaakt van het Normenkader, maar hieruit volgt niet dat steeds aan alle normen uit het Normenkader moet zijn voldaan, en met name ook niet dat de door de wijkverpleegkundige gestelde indicaties naar het oordeel van Salland genoegzaam moeten zijn onderbouwd. Evenmin volgt uit de Zorgovereenkomst dat schending hiervan leidt tot volledige (terug)betaling. Salland legt de Zorgovereenkomst, het Normenkader en de V&VN-richtlijn Verslaglegging hiermee onjuist en te strikt uit.
4.30
Ten overvloede merkt de rechtbank op dat Salland kennelijk dezelfde mening is toegedaan. In de dagvaarding stelt Salland namelijk dat zij in zes dossiers het geheel van de vergoede declaraties terugvordert – niet omdat niet is voldaan aan de normen uit het Normenkader – maar “omdat de aanspraak op wijkverpleging in die dossiers niet aannemelijk is”. Dit is dan ook de grond voor de vordering tot (terug)betaling. In acht dossiers waar volgens (de adviserend verpleegkundige van) Salland wel voldoende geneeskundige context bestaat voor de aanspraak op wijkverpleging, maar de geïndiceerde tijd te ruim is, vordert Salland de declaraties slechts gedeeltelijk terug. Dit, ondanks dat volgens Salland ook in die dossiers niet is voldaan aan de normen uit het Normenkader.
Salland moet de proceskosten betalen
4.31
Salland is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten betalen. De proceskosten van Active Zorg worden begroot op:
- griffierecht
€
6.617,00
- salaris advocaat
€
7.004,00
(2 punten × € 3.502,00)
Totaal
€
13.621,00
4.32
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.
Salland moet de openstaande factuur betalen
4.33
Uit het voorgaande volgt dat de vordering in reconventie – betaling van de openstaande factuur over de maand december 2022 (€ 37.091,11) – moet worden toegewezen. Die vordering is namelijk spiegelbeeldig aan de afgewezen vorderingen in conventie.
Salland moet de wettelijke handelsrente betalen
4.34
Active Zorg vordert over de openstaande factuur van € 37.091,11 de wettelijke handelsrente (artikel 6:119a BW) vanaf 15 februari 2023 tot de dag van algehele betaling. Salland heeft de verschuldigdheid hiervan niet betwist, zodat deze vordering kan worden toegewezen.
Salland moet de buitengerechtelijke incassokosten betalen
4.35
Active Zorg vordert daarnaast de buitengerechtelijke incassokosten op grond van het Besluit Incassokosten van 1 juli 2021 (het Besluit). Salland heeft ook de verschuldigdheid hiervan niet betwist. Overeenkomstig het Besluit kan € 1.145,91 aan buitengerechtelijke incassokosten worden toegewezen.
Salland moet de proceskosten betalen
4.36
Salland is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten betalen. In verband met de samenhang tussen de conventie en de reconventie, berekent de rechtbank een half punt per proceshandeling. De proceskosten van Active Zorg worden begroot op:
- salaris advocaat
€
786,00
(1 punt × € 786,00 x 0,5 in verband met samenhang met conventie)
Totaal
€
393,00
4.37
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.
In conventie en in reconventie
Salland moet de nakosten betalen
4.38
Omdat Salland in conventie en in reconventie de proceskosten moeten betalen,
wordt zij ook veroordeeld tot betaling van de nakosten in conventie en reconventie. Die
kosten worden vastgesteld op € 278,00 (plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing).
Beslissing
5.1
veroordeelt Salland in de proceskosten van € 13.621,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe,
5.2
veroordeelt Salland tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na betekening zijn betaald,
5.3
veroordeelt Salland om aan Active Zorg een bedrag te voldoen van € 37.091,11, te vermeerderen met de wettelijke handelsrente ex artikel 6:119a BW vanaf 15 februari 2023 tot aan de dag van algehele betaling,
5.4
veroordeelt Salland in de buitengerechtelijke incassokosten van € 1.145,91,
5.5
veroordeelt Salland in de proceskosten van € 393,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe,
5.6
veroordeelt Salland tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na betekening zijn betaald,
In conventie en in reconventie
5.7
veroordeelt Salland in de nakosten van € 278,00, te betalen binnen veertien dagen na betekening. Als Active Zorg niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend, moet Active Zorg € 92,00 extra betalen, plus de kosten van betekening,
5.8
verklaart dit vonnis tot zover, uitvoerbaar bij voorraad,
5.9
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.S.T. Belt en in het openbaar uitgesproken door mr. N.A.J. Purcell op 5 november 2025.